Снип 3 79: СНиП II-3-79* Строительная теплотехника

Законы :: СНиП от 1998-01-19 N II-3-79

ИЗМЕНЕНИЕ N 4
СНиП II-3-79 «Строительная теплотехника»

Дата введения 1998-03-01

    УТВЕРЖДЕН Постановлением Государственного комитета Российской Федерации по жилищной и строительной политике N 18-8 от 19 января 1998 года
    

    
    1. В первом абзаце п. 2.1 исключить слова: «и табл. 9»;          
    

    2. В четвертом абзаце п. 2.1 после слов «или мокрым режимом» добавить слова: «зданий с избытками явного тепла, более 23 Вт/куб. м»;
         
    после слов «ограждающих конструкций» добавить слова «(за исключением  светопрозрачных)».          
    

    3. В табл. 1а и 1б, колонки 7 и 8 и общий заголовок к ним изложить в следующей редакции:     
    

 В табл. 1а и 1б

    4. Примечания к табл. 1a и 1б изложить в следующей редакции:     
    

    2. Нормы сопротивления теплопередаче светопрозрачных ограждающих конструкций для помещений производственных зданий с влажным или мокрым режимами, с избытками явного тепла от 23 Вт/куб.м,  а также для помещений общественных, административных и бытовых зданий с влажным или мокрым режимами следует принимать как для помещений с сухим и нормальным режимами производственных зданий.
         
    3. Приведенное сопротивление теплопередаче глухой части балконных дверей должно быть не менее, чем в 1,5 раза выше сопротивления теплопередаче светопрозрачной части этих изделий.
         
    4. В отдельных обоснованных случаях, связанных с конкретными конструктивными решениями, заполнения оконных и других проемов допускается применять конструкции окон, балконных дверей и фонарей с приведенным сопротивлением теплопередаче на 5% ниже устанавливаемых в таблице.»
         
    5. Табл. 2 п. 2.2 дополнить п. 5 в следующей редакции:     
    

 В табл. 2

    
    6. Во втором абзаце п. 2.2 исключить слова: «(кроме балконных)».
    
    7. П. 2.12 и табл. 9 исключить.
    
    8. В табл. 12 пп. 5 и 6 изложить в новой редакции:
    
    

В табл. 12

    
    9. П. 5.7 и приложение 10 исключить.
    
    10. В приложении 6, в примечании 2 исключить значение «0,85» и второй абзац.     

    
    11. Приложение 6 изложить в следующей редакции:

«ПРИЛОЖЕНИЕ 6
(справочное)

Приведенное сопротивление теплопередаче окон,
балконных дверей и фонарей

    12. В тексте СНиП слова: «двухслойный стеклопакет» и «трехслойный стеклопакет» заменить соответственно словами: «однокамерный стеклопакет» и «двухкамерный стеклопакет».
    
    
    
Текст документа сверен по:
«Бюллетень строительной
техники» (БСТ) N 3, 1998

Строительная теплотехника снип. Строительная теплотехника сНиП II-3-79*

Строительная теплотехника сНиП II-3-79*

СТРОИТЕЛЬНЫЕ НОРМЫ И ПРАВИЛА

ИЗДАНИЕ ОФИЦИАЛЬНОЕ

Госстрой России

Москва 1998

Разработаны НИИСФ Госстроя СССР с участием НИИЭС и ЦНИИпромзданий Госстроя СССР, ЦНИИЭП жилища Госгражданстроя, ЦНИИЭПсельстроя Госагропрома СССР, МИСИ им. В.В.Куйбышева Минвуза СССР, ВЦНИИОТ ВЦСПС, НИИ общей и коммунальной гигиены им. А.Н.Сысина Академии медицинских наук СССР, НИИ Мосстроя и МНИИТЭП Мосгорисполкома.

Редакторы— инженеры Р.Т. Смольяков, В.А. Глухарев(Госстрой СССР), доктора техн. наукФ.В. Ушков, Ю.А. Табунщиков,кандидаты техн. наукЮ.А. Матросов, И.Н. Бутовский, М.А. Гуревич(НИИСФ Госстроя СССР), канд. экон. наукИ.А. Апарин(НИИЭС Госстроя СССР) и канд. техн. наукЛ.Н. Ануфриев(ЦНИИЭПсельстрой Госагропрома СССР).

С введением в действие СНиП II-3-79 “Строительная теплотехника” утрачивает силу глава СНиПII-А.7-71 “Строительная теплотехника”.

СНиП II-3-79* “Строительная теплотехника” является переизданием СНиПII-3-79 “Строительная теплотехника” с изменениями, утвержденными и введенными в действие с 1 июля 1986 г. постановлением Госстроя СССР от 19 декабря 1985 г. № 241 и изменением № 3, введенным в действие с 1 сентября 1995 г. постановлением Минстроя России от 11.08.95 г. № 18-81.

Пункты, таблицы и приложения, в которые внесены изменения, отмечены в СНиП звездочкой.

Единицы физических величин даны в единицах Международной системы (СИ).

При пользовании нормативным документом следует учитывать утвержденные изменения строительных норм и правил и государственных стандартов, публикуемые в журнале “Бюллетень строительной техники” и информационном указателе “Государственные стандарты”.

1. Общие положения

1.1.Настоящие нормы строительной теплотехники должны соблюдаться при проектировании ограждающих конструкций (наружных и внутренних стен, перегородок, покрытий, чердачных и междуэтажных перекрытий, полов, заполнений проемов: окон, фонарей, дверей, ворот) новых и реконструируемых зданий и сооружений различного назначения (жилых, общественных1, производственных и вспомогательных промышленных предприятий, сельскохозяйственных и складских2) с нормируемыми температурой или температурой и относительной влажностью внутреннего воздуха.

1 Номенклатура общественных зданий в настоящей главе СНиП принята в соответствии с общесоюзным классификатором “Отрасли народного хозяйства” (ОКОНХ), утвержденным постановлением Госстандарта СССР от 14 ноября 1975 г. № 18.

2 Далее в тексте для краткости здания и сооружения: складские, сельскохозяйственные и производственные промышленных предприятий, когда нормы относятся ко всем этим зданиям и сооружениям, объединяются термином “производственные”.

1.2.В целях сокращения потерь тепла в зимний период и поступлений тепла в летний период при проектировании зданий и сооружений следует предусматривать:

а) объемно-планировочные решения с учетом обеспечения наименьшей площади ограждающих конструкций;

б) солнцезащиту световых проемов в соответствии с нормативной величиной коэффициента теплопропускания солнцезащитных устройств;

в) площадь световых проемов в соответствии с нормированным значением коэффициента естественной освещенности;

г) рациональное применение эффективных теплоизоляционных материалов;

д) уплотнение притворов и фальцев а заполнениях проемов и сопряжений элементов (швов) в наружных стенах и покрытиях.

1.3.Влажностный режим помещений зданий и сооружений в зимний период в зависимости от относительной влажности и температуры внутреннего воздуха следует устанавливать по табл. 1.

Зоны влажности территории СССР следует принимать по прил. 1*.

Условия эксплуатации ограждающих конструкций в зависимости от влажностного режима помещений и зон влажности района строительства следует устанавливать по прил. 2.

Т а б л и ц а 1

1.4.Гидроизоляцию стен от увлажнения грунтовой влагой следует предусматривать (с учетом материала и конструкции стен):

горизонтальную — в стенах (наружных, внутренних и перегородках) выше отмостки здания или сооружения, а также ниже уровня пола цокольного или подвального этажа;

вертикальную — подземной части стен с учетом гидрогеологических условий и назначения помещений.

1.5*.При проектировании зданий и сооружений следует предусматривать защиту внутренней и наружной поверхностей стен от воздействия влаги (производственной и бытовой) и атмосферных осадков (устройством облицовки или штукатурки, окраской водоустойчивыми составами и др.) с учетом материала стен, условий их эксплуатации и требований нормативных документов по проектированию отдельных видов зданий, сооружений и строительных конструкций.

В многослойных наружных стенах производственных зданий с влажным или мокрым режимом помещений допускается предусматривать устройство вентилируемых воздушных прослоек, а при непосредственном периодическом увлажнении стен помещений — устройство вентилируемой прослойки с защитой внутренней поверхности от воздействия влаги.

1.6.В наружных стенах зданий и сооружений с сухим или нормальным режимом помещений допускается предусматривать невентилируемые (замкнутые) воздушные прослойки и каналы высотой не более высоты этажа и не более 6 м.

1.7.Полы на грунте в помещениях с нормируемой температурой внутреннего воздуха, расположенные выше отмостки здания или ниже ее не более чем на 0,5 м, должны быть утеплены в зоне примыкания пола к наружным стенам шириной 0,8 м путем укладки по грунту слоя неорганического влагостойкого утеплителя толщиной, определяемой из условия обеспечения термического сопротивления этого слоя утеплителя не менее термического сопротивления наружной стены.

studfiles.net

СНиП II-3-79*

СТРОИТЕЛЬНЫЕ НОРМЫ И ПРАВИЛА

СТРОИТЕЛЬНАЯ ТЕПЛОТЕХНИКА

ИЗДАНИЕ ОФИЦИАЛЬНОЕ

Минстрой России

Москва 1996

УДК 697.1

СНиП II-3-79*. Строительная теплотехника/Минстрой России. — М.: ГП ЦПП, 1996. — 29с.

Разработаны НИИСФ Госстроя СССР с участием НИИЭС и ЦНИИпромзданий Госстроя СССР, ЦНИИЭП жилища Госгражданстроя, ЦНИИЭПсельстроя Госагропрома СССР, МИСИ им. В.В.Куйбышева Минвуза СССР, ВЦНИИОТ ВЦСПС, НИИ общей и коммунальной гигиены им. А.Н.Сысина Академии медицинских наук СССР, НИИ Мосстроя и МНИИТЭП Мосгорисполкома.

Редакторы—инженерыР.Т. Смольяков, В.А. Глухарев(Госстрой СССР), доктора техн. наукФ.В. Ушков, Ю.А. Табунщиков,кандидаты техн. наукЮ.А. Матросов, И.Н. Бутовский, М.А. Гуревич(НИИСФ Госстроя СССР), канд. экон. наукИ.А. Апарин(НИИЭС Госстроя СССР) и канд. техн. наукЛ.Н. Ануфриев(ЦНИИЭПсельстрой Госагропрома СССР).

С введением в действие СНиП II-3-79«Строительная теплотехника» утрачивает силу глава СНиПII-А.7-71 «Строительная теплотехника».

СНиП II-3-79*«Строительная теплотехника» является переизданием СНиП II-3-79«Строительная теплотех­ника» с изменениями, утвержденными и введенными в действие с 1июля 1986г. постановлением Госстроя СССР от 19декабря 1985г. №241и изменением № 3,введенным в действие с 1сентября 1995г. постанов­лением Минстроя России от 11.08.95г. № 18-81.

Пункты, таблицы и приложения, в которые внесены изменения, отмечены в СНиП звездочкой. Единицы физических величин даны в единицах Международной системы (СИ).

При пользовании нормативным документом следует учитывать утвержденные изменения строительных норм и правил и государственных стандартов, публикуемые в журнале «Бюллетень строительной техники» и информационном указателе «Государственные стандарты».

ISBN 5-88111-177-x ©Минстрой России,

ГП ЦПП, 1995

СНиП II-3-79* 01р.1

1. Общие положения

1.1.Настоящие нормы строительной теплотех­ники должны соблюдаться при проектировании ог­раждающих конструкций (наружных и внутренних стен, перегородок, покрытий, чердачных и между­этажных перекрытий, полов, заполнений проемов: окон, фонарей, дверей, ворот) новых и реконструи­руемых зданий и сооружений различного назначе­ния (жилых, общественных’, производственных и вспомогательных промышленных предприятий, сель­скохозяйственных и складских2) с нормируемыми температурой или температурой и относительной влажностью внутреннего воздуха.

1.2.В целях сокращения потерь тепла в зимний период и поступлений тепла в летний период при проектировании зданий и сооружений следует пре­дусматривать:

а) объемно-планировочные решения с учетом обеспечения наименьшей площади ограждающих конструкций;

б) солнцезащиту световых проемов в соответ­ствии с нормативной величиной коэффициента теп-лопропускания солнцезащитных устройств;

в) площадь световых проемов в соответствии с нормированным значением коэффициента естес­твенной освещенности;

г) рациональное применение эффективных теп­лоизоляционных материалов;

‘Номенклатура общественных зданий в настоящей главе СНиП принята в соответствии с общесоюзным классификато­ром «Отрасли народного хозяйства» (ОКОНХ), утвержденным постановлением Госстандарта СССР от 14ноября 1975г. № 18.

2Далее в тексте для краткости здания и сооружения: складские, сельскохозяйственные и производственные про­мышленных предприятий, когда нормы относятся ко всем этим зданиям и сооружениям, объединяются термином «про­изводственные» .

д) уплотнение притворов и фальцев в заполне­ниях проемов и сопряжений элементов (швов) в на­ружных стенах и покрытиях.

1.3.Влажностный режим помещений зданий и сооружений в зимний период в зависимости от от­носительной влажности и температуры внутреннего воздуха следует устанавливать по табл. 1.

Зоны влажности территории СССР следует при­нимать по прил. 1*.

Условия эксплуатации ограждающих конструк­ций в зависимости от влажностного режима поме­щений и зон влажности района строительства сле­дует устанавливать по прил. 2.

1.4.Гидроизоляцию стен от увлажнения грун­товой влагой следует предусматривать (с учетом ма­териала и конструкции стен):

горизонтальную —в стенах (наружных, внутрен­них и перегородках) выше отмостки здания или со­оружения, а также ниже уровня пола цокольного или подвального этажа;

вертикальную —подземной части стен с учетом гидрогеологических условий и назначения помещений.

1.5*.При проектировании зданий и сооруже­ний следует предусматривать защиту внутренней и наружной поверхностей стен от воздействия -влаги (производственной и бытовой) и атмосферных осад­ков (устройством облицовки или штукатурки, окрас­кой водоустойчивыми составами и др.) с учетом ма­териала стен, условий их эксплуатации и требова­ний нормативных документов по проектированию от­дельных видов зданий, сооружений и строительных конструкций.

В многослойных наружных стенах производствен­ных зданий с влажным или мокрым режимом поме­щений допускается предусматривать устройство вен­тилируемых воздушных прослоек, а при непосред­ственном периодическом увлажнении стен помеще­ний —устройство вентилируемой прослойки с защи­той внутренней поверхности от воздействия влаги.

Таблица 1

Стр. 2 СНиП II-3-79*

1.6.В наружных стенах зданий и сооружений с сухим или нормальным режимом помещений допус­кается предусматривать невентилируемые (замкну­тые) воздушные прослойки и каналы высотой не более высоты этажа и не более б м.

1.7.Полы на грунте в помещениях с нормируе­мой температурой внутреннего воздуха, расположен­ные выше отмостки здания или ниже ее не более чем на 0,5м, должны быть утеплены в зоне примы­кания лола к наружным стенам шириной 0,8мпутем укладки по грунту слоя неорганического влагостой­кого утеплителя толщиной, определяемой из усло­вия обеспечения термического сопротивления это­го слоя утеплителя не менее термического сопро­тивления наружной стены.

studfiles.net

Строительная теплотехника сНиП II-3-79*

СТРОИТЕЛЬНЫЕ НОРМЫ И ПРАВИЛА

ИЗДАНИЕ ОФИЦИАЛЬНОЕ

Госстрой России

Москва 1998

Разработаны НИИСФ Госстроя СССР с участием НИИЭС и ЦНИИпромзданий Госстроя СССР, ЦНИИЭП жилища Госгражданстроя, ЦНИИЭПсельстроя Госагропрома СССР, МИСИ им. В.В.Куйбышева Минвуза СССР, ВЦНИИОТ ВЦСПС, НИИ общей и коммунальной гигиены им. А.Н.Сысина Академии медицинских наук СССР, НИИ Мосстроя и МНИИТЭП Мосгорисполкома.

Редакторы— инженеры Р.Т. Смольяков, В.А. Глухарев (Госстрой СССР), доктора техн. наук Ф.В. Ушков, Ю.А. Табунщиков, кандидаты техн. наук Ю.А. Матросов, И.Н. Бутовский, М.А. Гуревич (НИИСФ Госстроя СССР), канд. экон. наук И.А. Апарин (НИИЭС Госстроя СССР) и канд. техн. наук Л.Н. Ануфриев (ЦНИИЭПсельстрой Госагропрома СССР).

С введением в действие СНиП II-3-79 “Строительная теплотехника” утрачивает силу глава СНиП II-А.7-71 “Строительная теплотехника”.

СНиП II-3-79* “Строительная теплотехника” является переизданием СНиП II-3-79 “Строительная теплотехника” с изменениями, утвержденными и введенными в действие с 1 июля 1986 г. постановлением Госстроя СССР от 19 декабря 1985 г. № 241 и изменением № 3, введенным в действие с 1 сентября 1995 г. постановлением Минстроя России от 11.08.95 г. № 18-81.

Пункты, таблицы и приложения, в которые внесены изменения, отмечены в СНиП звездочкой.

Единицы физических величин даны в единицах Международной системы (СИ).

При пользовании нормативным документом следует учитывать утвержденные изменения строительных норм и правил и государственных стандартов, публикуемые в журнале “Бюллетень строительной техники” и информационном указателе “Государственные стандарты”.

1. Общие положения

1.1. Настоящие нормы строительной теплотехники должны соблюдаться при проектировании ограждающих конструкций (наружных и внутренних стен, перегородок, покрытий, чердачных и междуэтажных перекрытий, полов, заполнений проемов: окон, фонарей, дверей, ворот) новых и реконструируемых зданий и сооружений различного назначения (жилых, общественных1, производственных и вспомогательных промышленных предприятий, сельскохозяйственных и складских2) с нормируемыми температурой или температурой и относительной влажностью внутреннего воздуха.

1 Номенклатура общественных зданий в настоящей главе СНиП принята в соответствии с общесоюзным классификатором “Отрасли народного хозяйства” (ОКОНХ), утвержденным постановлением Госстандарта СССР от 14 ноября 1975 г. № 18.

2 Далее в тексте для краткости здания и сооружения: складские, сельскохозяйственные и производственные промышленных предприятий, когда нормы относятся ко всем этим зданиям и сооружениям, объединяются термином “производственные”.

1.2. В целях сокращения потерь тепла в зимний период и поступлений тепла в летний период при проектировании зданий и сооружений следует предусматривать:

а) объемно-планировочные решения с учетом обеспечения наименьшей площади ограждающих конструкций;

б) солнцезащиту световых проемов в соответствии с нормативной величиной коэффициента теплопропускания солнцезащитных устройств;

в) площадь световых проемов в соответствии с нормированным значением коэффициента естественной освещенности;

г) рациональное применение эффективных теплоизоляционных материалов;

д) уплотнение притворов и фальцев а заполнениях проемов и сопряжений элементов (швов) в наружных стенах и покрытиях.

1.3. Влажностный режим помещений зданий и сооружений в зимний период в зависимости от относительной влажности и температуры внутреннего воздуха следует устанавливать по табл. 1.

Зоны влажности территории СССР следует принимать по прил. 1*.

Условия эксплуатации ограждающих конструкций в зависимости от влажностного режима помещений и зон влажности района строительства следует устанавливать по прил. 2.

Т а б л и ц а 1

1.4. Гидроизоляцию стен от увлажнения грунтовой влагой следует предусматривать (с учетом материала и конструкции стен):

горизонтальную — в стенах (наружных, внутренних и перегородках) выше отмостки здания или сооружения, а также ниже уровня пола цокольного или подвального этажа;

вертикальную — подземной части стен с учетом гидрогеологических условий и назначения помещений.

1.5*. При проектировании зданий и сооружений следует предусматривать защиту внутренней и наружной поверхностей стен от воздействия влаги (производственной и бытовой) и атмосферных осадков (устройством облицовки или штукатурки, окраской водоустойчивыми составами и др.) с учетом материала стен, условий их эксплуатации и требований нормативных документов по проектированию отдельных видов зданий, сооружений и строительных конструкций.

В многослойных наружных стенах производственных зданий с влажным или мокрым режимом помещений допускается предусматривать устройство вентилируемых воздушных прослоек, а при непосредственном периодическом увлажнении стен помещений — устройство вентилируемой прослойки с защитой внутренней поверхности от воздействия влаги.

1.6. В наружных стенах зданий и сооружений с сухим или нормальным режимом помещений допускается предусматривать невентилируемые (замкнутые) воздушные прослойки и каналы высотой не более высоты этажа и не более 6 м.

1.7. Полы на грунте в помещениях с нормируемой температурой внутреннего воздуха, расположенные выше отмостки здания или ниже ее не более чем на 0,5 м, должны быть утеплены в зоне примыкания пола к наружным стенам шириной 0,8 м путем укладки по грунту слоя неорганического влагостойкого утеплителя толщиной, определяемой из условия обеспечения термического сопротивления этого слоя утеплителя не менее термического сопротивления наружной стены.

studfiles.net

СНиП II-3-79*

xn--h2ajhf.xn--p1ai

RussianGost | Официальная нормативная библиотека — СНиП II-3-79

Законы Туркменистана | Официальная нормативная библиотека — СНиП II-3-79

СНиП II-3-79 Rakennusten lämpötekniikka *

Tuotteen kuvaus

Toimitustiedot

Yleiset toimitusehdot

Lorem ipsum dolor sit amet, nec id probo epicuri iracundia, noluisse expetenda at eam. Вариант albucius theophrastus eam. An est duis tollit detraxit, quo case scriptorem an. At Possim Timeam Virtute Duo, ex nobis lucilius disputationi eum. Вариант dicant viderer qui, mei ad labitur inermis pertinacia. Ea сказка vide sapientem eum. Vis at congue equidem.

Ius temporibus intellegebat eu, eum id clita iudico adipisci.Brute lucilius per ei, pri homero impetus petentium id. Te pri suas phaedrum voluptatum, laudem aliquando adipiscing quo an, cu sit aeque ornatus maluisset. Lucilius detraxitclusionemque не имеет объявления. Ea solet regione verterem ius, causae ancillae sea ne. Eu malorum democritum assueverit mei, no quot ancillae perfecto qui.

Noster bonorum voluptua sed at, ea ius regione nominati. Alia meis salutandi eum ad, erant evertitur persequeris his et. Бландит репрехендунт эум ут.Alii error vel ea. Usu unum tempor, usu offfendit oporteat id.

Eam etiam equidem inimicus te, paulo deleniti consulatu sea ea. Propriae facilisi Заключение, id est, no ferri consulatu aliquando ius, usu tota falli omnesque ex. Его accumsan hendrerit no, ex mei integre voluptua, mel mazim aperiam intellegat ea. Ut pro prima perpetua consulatu, ea qui quot veniam. Меа и подробное описание апеллянтур, декоре утамур косые, не неклассифицированные.

Utroque pertinacia ad eos, ius facer pertinacia closeddaturque et.Продажа iisque albucius an mea, ea имеет veniam sanctus tacimates. Имеет in modo dico, без nonumy habemus mel. Eam omittantur computionam ei, ea sed commune salutatus, per adhuc fugit regidans in. Id quo habeo impedit dissentias, ut debitis omittantur usu, inermis suscipit nec te.

Дуэт фасилисис репрезендант в, дикат эирмод не имеет. Est sensibus intellegebat ad, pro eius numquam expetenda ne, его affert legimus corpora no. Primis epicurei Indoctum ad est. Falli signiferumque closeddaturque eos ei, sit et erat forensibus neglegentur.Duo Purto deleniti Interferencearis ex, persius dolorum compptingam mel et.

Ut etiam dicant regione mea, nec munere reprimique ea, malis blandit в дуэте. В pro insolens vituperata conquuntur, quod iisque definitionem есть ex, dico populo democritum cu vix. При eos offendit senserit definitionem, ei ius facer dicant eirmod, aperiam detraxit ex est. In per soluta euripidis, cu vis Principes assueverit. Mei veri graeco sanctus in.

Законы Беларуси | Официальная нормативная библиотека — СНиП II-3-79

Хирургические доступы для тотального эндопротезирования коленного сустава

J Clin Orthop Trauma. 2016 апрель-июнь; 7 (2): 71–79.

Эта статья отозвана.
Ретракция в: J Clin Orthop Trauma. 2019; 10 (4): 835 См. Также: Политика отзыва PMC

Raju Vaishya

^a Старший консультант, Отделение ортопедии и хирургии замены суставов, Госпиталь Индрапрастха Аполло, Нью-Дели 110067, Индия

Випул Виджай

^b Консультант, Отделение ортопедии и хирургии замены суставов, Госпиталь Индрапрастха Аполло, Нью-Дели 110067, Индия

Daniel Mue Demesugh

^c Научный сотрудник отделения ортопедии и хирургии замены суставов, Госпиталь Индрапрастха Аполло, Нью-Дели 110067, Индия

Амит Кумар Агарвал

^b Консультант ортопедического отделения, ортопедический отдел Заместительная хирургия, Госпиталь Индрапрастха Аполло, Нью-Дели 110067, Индия

^a Старший консультант, Отделение ортопедии и эндопротезирования суставов S хирургия, Госпиталь Индрапрастха Аполло, Нью-Дели 110067, Индия

^b Консультант, Отделение ортопедии и хирургии замены суставов, Госпиталь Индрапрастха Аполло, Нью-Дели 110067, Индия

^c Научный сотрудник отделения ортопедии и хирургии замены суставов , Госпиталь Indraprastha Apollo, Нью-Дели 110067, Индия

Получено 23 июня 2015 г .; Принята в печать 13 ноября 2015 г.

Abstract

Существуют различные хирургические доступы к коленному суставу и окружающим его структурам, и такие доступы обычно предназначены для обеспечения наилучшего доступа к области патологии при сохранении важных окружающих структур. В настоящее время ведутся споры об оптимальном хирургическом подходе к тотальной артропластике коленного сустава (TKA).Медиальная парапателлярная артротомия, или переднемедиальный доступ, использовалась чаще всего и считалась стандартным подходом для обнажения коленного сустава. Он обеспечивает обширную экспозицию и полезен для открытой реконструкции передней крестообразной связки, тотального эндопротезирования коленного сустава и фиксации внутрисуставных переломов. Поскольку этот подход был связан с нарушением кровообращения надколенника, некоторые авторы рекомендовали подходы subvastus, midvastus и trivector для обнажения коленного сустава.В то время как эти доступы открывают колено с медиальной стороны, переднебоковой доступ обнажает коленный сустав с боковой стороны. При тщательном планировании и выборе артротомии передняя часть сустава может быть адекватно обнажена для ТКА в различных клинических сценариях.

Ключевые слова: Хирургический доступ, Медиальный парапателлярный доступ, Тотальное эндопротезирование коленного сустава (TKR)

1. Введение

Операция тотального эндопротезирования коленного сустава начинается с правильного планирования разреза и обнажения сустава.Действительно, это факторы, которые так же важны для оптимального результата, как выбор правильного имплантата, расположение компонентов и балансировка связок.

Многие операции на коленях в настоящее время обычно выполняются артроскопическими или артроскопическими методами. Однако знание открытого хирургического доступа к коленному суставу остается жизненно важным для артропластики коленного сустава и случаев, когда артроскопия невозможна или нецелесообразна. В настоящее время ведутся споры об оптимальном хирургическом подходе к тотальной артропластике коленного сустава (TKA).Лучший хирургический подход к тотальному эндопротезированию коленного сустава еще предстоит определить, поскольку ни один из существующих подходов не смог доказать свое превосходство в предыдущих исследованиях. ^{1 , 2 , 3}

Впервые описанный в 1879 году фон Лангенбеком, ¹ медиальный парапателлярный доступ на внутренней стороне колена рано получил признание и считается золотым стандартом. для которого сравниваются другие подходы. ^{1 , 2 , 3} Хофманн сообщил о подходе с сохранением четырехглавой мышцы под грудью в 1991 г. ² Компромисс между сохранением функции четырехглавой мышцы и хорошим хирургическим вмешательством был достигнут, когда Энг сообщил о доступе к средней части груди в 1997 году. ³ В других случаях для ТКА используется боковой доступ на внешней стороне колена. Минимально инвазивные подходы — более поздняя разработка, направленная на уменьшение повреждения мягких тканей.

Мы рассмотрели текущую литературу по наиболее часто используемым подходам к TKA. Некоторые из преимуществ и недостатков обсуждались с целью определения оптимального хирургического подхода для различных клинических сценариев ТКА.

1.1. Передние кожные разрезы

Наиболее часто используемый кожный разрез для первичной ТКА — это передний срединный разрез, представляющий собой утилитарный разгибательный доступ к колену. Разрез следует делать с согнутым коленом, чтобы подкожная клетчатка опускалась медиально и латерально, что улучшает обнажение и может избавить от необходимости поднимать кожные лоскуты. Прямой продольный разрез, начинающийся на 6–12 см проксимальнее верхнего полюса надколенника, продолжается над серединой надколенника и заканчивается на медиальной границе бугристости большеберцовой кости или приблизительно на 6 см дистальнее нижнего полюса надколенника; некоторые хирурги предпочитают варьировать разрез с мягким изгибом медиальной части над надколенником, утверждая, что изогнутый разрез с меньшей вероятностью образует рубцы и сократится (). ⁴ Размер кожного разреза должен определяться требованиями операции. Разрез кожи углубляется через подкожные ткани, и глубокая фасция разделяется по линии разреза кожи, чтобы сформировать медиальный кожный лоскут как можно более толстым, только поверхностно по отношению к механизму разгибателя, чтобы обнажить сухожилие четырехглавой мышцы, медиальную границу надколенника и медиальную границу надколенника. сухожилие надколенника. Соответствующий кожный разрез снижает степень ретракции кожи и снижает риск некроза тканей. ⁵

На коже отмечен разрез кожи. Круг представляет собой надколенник, а прямая линия — разрез кожи. Горизонтальные линии поперек вертикальной линии помогают добиться точного закрытия.

Если ранее существовавший передний рубец на колене находится в пригодном для использования положении, его следует включить в кожный разрез. По возможности следует использовать предыдущий разрез кожи TKA. Если имеется несколько предыдущих разрезов, по возможности следует выбрать наиболее удобный разрез, поскольку кровоснабжение кожи переднего отдела колена имеет тенденцию происходить преимущественно с медиальной стороны.

Как правило, предыдущие прямые медиальные и боковые разрезы и поперечные разрезы можно игнорировать. Передний U-образный разрез Кохера ⁶ и перевернутый U-образный разрез Путти ⁷ стали устаревшими, в первую очередь из-за осложнений, связанных с повреждением сосудов окружающей кожи. Передний поперечный разрез может быть приятным с косметической точки зрения, но он не позволяет обнажать растяжение. Кожное кровоснабжение может быть слабым в случаях предыдущей операции (ревизия TKA) или плохого хозяина (ревматоидный, диабетический, хроническая терапия стероидами / НПВП, ожирение и курение), и, следовательно, следует использовать более широкие разрезы, чтобы избежать некроза от принудительного втягивания. .Кожа снабжается перфорирующими артериями, которые проходят в мышечной фасции, поэтому любые медиальные или боковые кожные лоскуты (при необходимости) должны располагаться глубоко в фасции, чтобы избежать некроза кожи. Старые разрезы следует как можно лучше перекрещивать под углом 90 °. Параллельные продольные разрезы проблематичны, поэтому рекомендуется максимально увеличить кожный мостик на 5–6 см. ⁸ В случае множественных разрезов кожи следует выбирать самый боковой.

2. Медиальный парапателлярный доступ

Исторически медиальный парапателлярный доступ был стандартом, с которым сравнивают другие подходы для ТКА.Как первоначально было описано von Langenbeck в 1878 г., ^–1, доступ проводился по медиальной границе сухожилия четырехглавой мышцы и оставлял на надколеннике тканевую манжету, на которой можно было восстанавливать капсулу медиального сустава. Стандартный продольный разрез кожи по средней линии выполняется, как описано ранее. Парапателлярный ретинакулярный разрез продолжается проксимально по длине сухожилия четырехглавой мышцы, оставляя 3–4 мм сухожилие на медиальной широкой мышце бедра для последующего закрытия (). Разрез продолжается вокруг медиальной стороны надколенника и распространяется на 3–4 см до переднемедиальной поверхности большеберцовой кости вдоль медиальной границы надколенника.Медиальная сторона колена обнажается за счет поднадкостничного подъема переднемедиальной капсулы и глубокой медиальной коллатеральной связки от большеберцовой кости до заднемедиального угла колена. Вытяните колено и выверните надколенник, чтобы можно было освободить боковые пателло-бедренные складки. У пациентов с ожирением, если выворот надколенника затруднен, развивайте боковой подкожный лоскут дальше, чтобы надколенник можно было вывернуть под эту ткань, но это следует делать с осторожностью, чтобы под кожей оставалось достаточное количество подкожной ткани, чтобы избежать потенциальных осложнений. некроз лоскута.Подколеночную жировую подушку иссекают или втягивают. Надколенник вывихнут и перевернут с боков. На этом этапе важно защитить прикрепление сухожилия надколенника к большеберцовой кости. Если существует риск отрыва сухожилия надколенника, о чем свидетельствует чрезмерное натяжение сухожилия, можно вставить одну проволоку / штифт в место прикрепления сухожилия надколенника. Если при переворачивании надколенника возникают трудности, то разрез можно расширить между прямой мышцей бедра и медиальной широкой мышцей бедра проксимально. Наконец, колено сгибают на 90 °, чтобы получить доступ ко всему коленному суставу.

Клиническое изображение разреза при медиальном парапателлярном доступе.

Преимущество этой экспозиции состоит в том, что она позволяет получить отличные экспозиции и ее относительно легко выполнить. Недостатки этого подхода включают нарушение механизма четырехглавой мышцы на стыке медиальной широкой мышцы бедра и сухожилия четырехглавой мышцы, что приводит к дестабилизации надколенника. ¹ Верхняя латеральная коленчатая артерия подвергается риску во время латерального ретинакулярного высвобождения, поскольку может быть последним оставшимся кровоснабжением после медиального парапателлярного доступа и иссечения жировой подушечки. ⁸ Инфрапателлярная ветвь подкожных нервов становится подкожной на медиальной стороне колена после прокола фасции между портняжной и тонкой мышцами и обеспечивает сенсорную связь переднемедиальной стороне колена. Повреждение этого нерва может привести к послеоперационной невроме. ⁸ Если случайно разрезать во время операции, резектируйте и закапывайте конец, чтобы уменьшить вероятность болезненной невромы.

3. Модификация Инсоллом медиального парапателлярного доступа

Инсол сообщил об модификации медиального парапателлярного доступа, описанной сэром Робертом Джонсом в 1971 г., ⁹ , из-за нарушения разгибательного механизма, нестабильности и повреждения суставной поверхности надколенника.Механизм разгибателя обнажается через разрез кожи по средней линии, как описано ранее; сухожилие четырехглавой мышцы отделяется на 8–10 см выше надколенника. Сухожилие четырехглавой мышцы надрезается на стыке медиальной трети и латеральных двух третей надколенника, и расширение четырехглавой мышцы отслаивается от медиальной трети передней поверхности надколенника резким рассечением до тех пор, пока не будет визуализирована медиальная граница надколенника и разрез следует вдоль медиального края надколенника, не оставляя манжеты ткани для восстановления ().Синовиальная оболочка разделяется, жировая прослойка разделяется по средней линии, а затем надколенник смещается в сторону. Затем медиальный ретинакулум пришивают обратно к оставшемуся прикреплению мягких тканей к латеральным 2/3 надколенника.

Модифицированный подход Insall. Электрокоагуляция используется для подъема разгибателя над надколенником.

Мы обычно используем этот подход для проведения экспозиции для простых первичных TKA. Мы также используем «тест трех стежков» для проверки любого смещения надколенника.Во время закрытия разгибателя накладываются 3 шва между медиальным удерживателем и надколенником, колено сгибается на 90 °. Если все швы держатся на сгибании, надколенник не нарушается, а оставшееся закрытие может быть выполнено в соответствии с обычным протоколом. Если даже один из швов не выдерживает, значит, надколенник нарушен, и его необходимо устранить. ¹⁰

Подколеночная ветвь подкожного нерва снова находится в опасности, и ее следует защищать.Преимущество этого воздействия в том, что оно позволяет превосходно обнажить коленный сустав. Однако сообщения о вывихе надколенника, подвывихе, стрессовых переломах и фрагментации надколенника вследствие аваскулярного некроза были связаны с этим подходом. ^{11 , 12}

4. Подвастный доступ

Проблемы с медиальным парапателлярным доступом побудили поиск более «анатомических» подходов. Hofman ² в 1991 году популяризировал подход subvastus для TKA, который впервые появился в немецкой литературе в 1929 году. ¹³

Идеальный пациент для этого подвастного доступа — худой пациент с подвижными мягкими тканями. Пациенты с предыдущими рубцами, ожирением, подвергавшимися ревизии TKR и тяжелыми деформациями являются относительными противопоказаниями для этого подхода.

В этом подходе используется прямой разрез кожи по средней линии, который продолжается выше и ниже надколенника. После формирования медиального подкожного лоскута визуализируется нижняя граница медиальной широкой мышцы бедра. Поскольку медиальная широкая мышца бедра входит в верхний медиальный угол надколенника, фасциальное влагалище вдоль нижней границы медиальной широкой мышцы бедра рассекается от надколенника вниз до медиальной межмышечной перегородки.Предлагается наложить два шва-держателя на верхушку надколенника и провести рассечение между швами. Эти швы впоследствии могут быть использованы как ориентиры для анатомического наложения тканей. Он следует через поперечный доступ на уровне средней надколенника через медиальный ретинакулум, расположенный ниже медиальной широкой мышцы бедра. Медиальная часть медиальной широкой мышцы бедра тупо отсекается от медиальной межмышечной перегородки примерно на 10 см проксимальнее аддукторного бугорка. Этот разрез отделяет медиальную широкую мышцу бедра от медиальной межмышечной перегородки, оставаясь дистальнее отверстия для бедренных сосудов.Затем артротомия продолжается дистально по медиальному краю надколенника, при этом медиальный ретинакулум надрезается вдоль медиального края надколенника и спускается вниз на большеберцовую кость; степень воздействия определяется требованиями операции ().

(a) Колено, вид спереди, показывающее рассечение для подвастного доступа. (b) Вид сбоку на колено, показывающий плоскость, по которой медиальная широкая мышца бедра приподнята над медиальной межмышечной перегородкой.

На этом этапе следует проявлять осторожность, чтобы не повредить сосудисто-нервное содержимое канала Хантера.Чтобы получить доступ к суставу, следует разделить капсулу надколенника, чтобы освободить надколенник, который выворачивается и смещается в сторону при сгибании колена. Подвастусный доступ, который обеспечивает прямой доступ к переднему коленному суставу, считается более анатомическим, чем медиальная парапателлярная артротомия.

Подвластный доступ оставляет интактным механизм разгибателя и большинство медиальных сосудов, снабжающих надколенник, и исследования показывают, что он имеет значительные преимущества по сравнению с другими подходами.Пациенты демонстрируют более ранний подъем прямых ног, снижение кровопотери, более низкое потребление опиатов и лучшее сгибание колен на более ранних этапах процесса восстановления. ¹⁴ По сравнению с медиальным парапателлярным доступом, отслеживание надколенника было значительно улучшено в подвастной группе ¹⁴ , в то время как соотношение подколенного сухожилия к четырехглавой мышце достигло нормального уровня раньше. ¹⁶

Преимущества этого подхода компенсируются повышенной трудностью экспонирования и большей трудностью вывертывания надколенника, что может объяснить, почему этот метод не пользуется популярностью. ^{14 , 15} Подвастусный доступ применим к большинству реконструктивных процедур коленного сустава, за исключением латеральной монокомпартментной артропластики коленного сустава.

5. Доступ к средней грудной мышце

Трудности с экспозицией с использованием подхода к субвасту побудили хирургов разработать компромисс, подход к средней грудной мышце, который представляет собой метод расщепления мышц, впервые описанный Энгом в 1997 году. через стандартный передний срединный разрез кожи.Разрез проводят через подкожную клетчатку и глубокую фасцию, обнажая четырехглавую мускулатуру. Медиальная широкая мышца бедра идентифицируется и расщепляется на всю толщину параллельно ее мышечным волокнам путем тупого рассечения (). Сухожилие четырехглавой мышцы не разрезается. Разрез продолжается до верхнего медиального угла надколенника, а затем продолжается дистально вдоль медиального надколенника и сухожилия надколенника до уровня бугорка большеберцовой кости или в соответствии с требованиями операции. Как и при подвастном доступе, капсула надколенника разделяется, так что надколенник можно вывернуть и сместить латерально.

Мидвастус подходит к колену.

Противоречивые результаты ознаменовали развитие этой техники, поскольку не было доказано, что функциональные результаты являются лучшими в долгосрочной перспективе. ¹⁷ Parentis et al. ¹⁸ отметили электромиографические аномалии медиальной широкой мышцы бедра у пациентов, перенесших срединный доступ в 43% случаев, по сравнению с отсутствием в группе медиальной парапателлярной мышцы. Китинг и др. ¹⁹ в рандомизированном проспективном исследовании сообщили об отсутствии различий в диапазоне движений, подъеме прямой ноги и необходимости бокового расслабления у 100 пациентов.Авторы не рекомендовали этот доступ как превосходящий медиальный парапателлярный доступ. Сообщалось о меньшей кровопотере ¹⁸ и меньшем количестве интраоперационных боковых выделений. ^{17 , 18 , 19} Существуют неоднозначные мнения относительно использования доступа к средней части груди у пациентов с затрудненным доступом. ^{19 , 20} Сторонники этого подхода считают, что легче вывести надколенник с помощью средневастусного доступа, чем с подвастусным доступом, из-за уменьшения объема медиальной широкой мышцы бедра.Кроме того, при таком подходе мышца хорошо отделяется от сосудисто-нервного кровоснабжения.

6. Подход с удержанием тривектора

Интересно происхождение термина с удержанием тривектора. Используя векторный анализ, векторы, воздействующие на надколенник, можно разделить на медиальные, латеральные и верхние векторы. Разрез определяет величину и результирующее направление растяжения надколенника. ^{21 , 22} Считается, что при использовании тривекторного подхода сохраняется значительная часть медиального вектора и существует возможность более раннего восстановления функции четырехглавой мышцы.Артротомия с удержанием тривектора — это метод рассечения мышц. Мускулатура четырехглавой мышцы обнажается через передний срединный разрез кожи. Волокна мышцы бедра medialis obliquus пересекаются на 1,5–2 см медиальнее сухожилия четырехглавой мышцы. Поскольку сухожилие четырехглавой мышцы не разрезается при этом подходе, разрез расширяется дистально на 1 см медиальнее надколенника и сухожилия надколенника до уровня бугорка большеберцовой кости. Рекомендуется выполнять этот доступ с коленом, согнутым на 90–110 °, чтобы мускулатура четырехглавой мышцы находилась под максимальным напряжением и максимально истончилась во время разреза ().Чтобы вывернуть надколенник и сместить его в сторону, необходимо разделить капсулу надколенника. ²² Этот подход затрагивает некоторые из медиальных сосудов, снабжающих надколенник, и был связан с повышенной кровопотерей, повышенным потреблением опиатов и нарушением механизма четырехглавой мышцы.

Изображение, показывающее рассечение тривекторного доступа к колену.

7. Боковой доступ

Боковой доступ, впервые опубликованный в 1982 г. ²³ и далее развитый Keblish et al.в 1991 г. ²⁴ включает освобождение боковых мягких тканей для доступа к суставу с боковой стороны сухожилия надколенника. Он считается более сложным с технической точки зрения ²⁴ и, как таковой, используется в основном для ТКА в вальгусной области коленного сустава, где использование стандартного медиального парапателлярного доступа может усугубить нарушение отслеживания надколенника. ²⁵ К сокращенным латеральным мягким тканям можно обращаться напрямую, сохраняя кровоснабжение медиального надколенника. При выполнении этого доступа делается криволинейный разрез кожи по средней линии или латерально расположенный передний разрез кожи, который продлевается дистально над боковой границей бугорка большеберцовой кости.В сустав вводят через латеральный парапателлярный ретинакулярный разрез, который простирается от латеральной границы сухожилия четырехглавой мышцы над латеральным краем надколенника и продолжается дистально в фасцию переднего отсека на расстоянии 1,5 см от бугорка большеберцовой кости и на расстоянии 3 см. см от бугорка большеберцовой кости (). Медиальный периостальный шарнир сохраняется вместе с подколеночной жировой подушечкой, которая используется для более позднего закрытия латерального ретинакулярного дефекта. ^{26 , 27} Латеральный парапателлярный доступ может рассматриваться в ТКА для фиксированных вальгусных деформаций, которые изолированы или сочетаются с сгибательной контрактурой или внешней ротацией большеберцовой кости.Фиксированная варусная деформация представляет собой единственное относительное противопоказание.

Боковой парапателлярный доступ к колену.

8. Методы воздействия на трудный TKA

Оперативное облучение при ревизии TKA, костный или фиброзный анкилоз, предшествующий предыдущим операциям, травма или инфекция вокруг колена представляют собой проблему для хирургов и требуют особого внимания во время воздействия. При большинстве ревизий используется стандартный медиальный парапателлярный доступ; однако, возможно, потребуется истончить покрытую рубцами капсулу, особенно при повторной имплантации по поводу инфекции.Рубцевание перипателлярной жировой подушечки и прилегающего ретинакула может затруднить выворот надколенника. Восстановление медиального и латерального желобов, поднадкостничное высвобождение медиальных мягких тканей из проксимального отдела большеберцовой кости, внешняя ротация большеберцовой кости и латеральное ретинакулярное высвобождение часто требуются, чтобы обеспечить выворот без чрезмерной нагрузки на прикрепление сухожилия надколенника. Отрыв сухожилия надколенника от бугорка большеберцовой кости может серьезно нарушить функцию колена, и этого следует избегать.Во время выворота надколенника и сгибания колена следует непосредственно наблюдать за прикреплением к большеберцовой кости сухожилия надколенника. Если медиальные волокна вставки начинают отслаиваться от бугорка большеберцовой кости, следует снять напряжение и рассмотреть возможность более обширного расслабляющего воздействия на четырехглавую мышцу.

8.1. Модифицированная пластика V-Y

Модифицированная процедура отклонения четырехглавой мышцы V-Y, описанная Скоттом и Силиски ²⁸ , состоит из стандартного медиального парапателлярного ретинакулярного разреза с дополнительной конечностью, проходящей в виде перевернутой буквы V через сухожилие четырехглавой мышцы через латеральную ретинакулум надколенника.Верхняя латеральная коленчатая артерия, которая проходит по нижнему краю латеральной широкой мышцы бедра, идентифицируется и по возможности сохраняется. Следует избегать чрезмерного истончения рубцовой перипателлярной жировой подушечки, чтобы предотвратить дальнейшую деваскуляризацию надколенника. Во время закрытия поворота четырехглавой мышцы перевернутая буква V может быть преобразована в букву Y, позволяя надколеннику и прикрепленному сухожилию четырехглавой мышцы продвинуться дистально. Это полезно для получения сгибания в коленях с контрактурами четырехглавой мышцы из-за длительного отсутствия сгибания.

Укупорочное средство должно быть закреплено нерассасывающимися швами, чтобы позволить раннее пассивное движение в пределах «безопасного» диапазона, определенного во время операции, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на ремонт. Во время операции полезно провести ремонт так, чтобы одна сила тяжести приводила к сгибанию колена на 90 °. Исследования Windsor и Insall ²⁹ и Trousdale et al. ³⁰ показали послеоперационную задержку разгибания, которая имеет тенденцию разрешаться в течение нескольких месяцев, когда сила четырехглавой мышцы возвращается к почти нормальному уровню.Рентгенологические изменения, соответствующие остеонекрозу надколенника, были задокументированы Smith et al. ³¹ в восьми из 29 повторных тотальных обнажений коленного сустава с использованием четырехглавой мышцы отклонения, хотя клинические симптомы отсутствовали.

8.2. Отрезок прямой мышцы

«Отрезок прямой мышцы живота» как модификация процедуры изменения положения квадрицепса был описан Инсолом. ³² Проксимальный участок медиальной парапателлярной артротомии расширяется латерально через сухожилие четырехглавой мышцы, чтобы рассечь сухожилие прямой мышцы и нижележащее сухожилие широких мышц.Латеральное прикрепление от латеральной широкой мышцы бедра остается нетронутым вместе с верхними латеральными коленчатыми сосудами; боковой выпуск может быть добавлен дистально. Meek et al. ³³ сообщили об отсутствии различий в результатах между пациентами, получавшими ножницу прямой мышцы живота, и пациентами, получавшими стандартный медиальный парапателлярный доступ.

8.3. Остеотомия бугорка большеберцовой кости

Остеотомия бугорка большеберцовой кости была первоначально описана Dolin ³⁴ и модифицирована Whiteside и Ohl ³⁵ для расслабления четырехглавой мышцы во время первичной или повторной ТКА.Whiteside и Ohl рекомендовали поднять 8-10-сантиметровый сегмент кости, который включает бугорок большеберцовой кости и часть переднего гребня большеберцовой кости, оставляя мускулатуру переднего компартмента прикрепленной к фрагменту латерально для обеспечения кровоснабжения. Бугорок может выдвигаться проксимально для надколенника или если линия сустава значительно приподнята. Они описали повторное прикрепление бугорка с помощью нескольких проводов; другие авторы рекомендовали использовать винты. Если не предполагается проксимальная миграция бугорка, рекомендуется предварительно просверлить бугорок большеберцовой кости перед проведением остеотомии.При надежной фиксации пассивный диапазон движений может начаться раньше, но активное разгибание все же необходимо отложить. При использовании этой техники сообщалось об осложнениях, включая несращение или проксимальную миграцию остеотомизированного фрагмента, перелом диафиза большеберцовой кости, инфекцию раны, некроз раны и появление заметного оборудования.

Barrack et al. ³⁶ сравнили стандартную медиальную артротомию, надрез прямой мышцы живота, четырехглавую пластику V-Y и остеотомию бугорка большеберцовой кости при ревизии TKA. Исходы при стандартном доступе и надрезе прямой мышцы живота были идентичны по всем клиническим параметрам.V-Y четырехглавая пластика приводила к большему отставанию разгибателей, но увеличивала удовлетворенность пациентов по сравнению с остеотомией большеберцового бугорка, что приводило к большим трудностям при вставании на колени и сутулости. В группах четырехглавой пластики и остеотомии оценки результатов были значительно ниже по сравнению со стандартной артротомией и отрезанием прямой мышцы живота.

9. Модификации для минимально инвазивной хирургии TKA

Концепция миниинвазивной ортопедической хирургии была введена в конце 1990-х годов Репиччи, ³⁷ , и основывалась на принципах небольшого разреза (3 дюйма.) и максимальное сохранение разгибательного механизма при имплантации однокамерного протеза. С тех пор многие другие авторы сочли необходимым распространить эту концепцию на полную замену коленного и тазобедренного суставов. ^{38 , 39 , 40}

Rosenberg et al. ⁴¹ утверждают, что разрез кожи не определяет MIS как таковой, но затем заявляют, что он не должен превышать 10 см. DiGioia et al. ⁴² сказал, что разрезы должны быть от 8 до 10 см.

Целью малоинвазивной артропластики является сохранение мягких тканей и, следовательно, функции четырехглавой мышцы и стабильности коленного сустава. Разрез короче, чем при других доступах. Другой важной особенностью TKA является ретракция, а не выворот надколенника. Отбор пациентов является важным фактором при таком подходе, поскольку вес и плохой костный запас являются относительными противопоказаниями.

Теоретические принципы менее инвазивной хирургии надежны и, безусловно, желательны.Меньший разрез с меньшим эстетическим воздействием, большее удовлетворение пациента, большее уважение к капсуле, сухожилиям и мышечным структурам, более быстрое послеоперационное восстановление, снижение интраоперационной кровопотери, более короткое пребывание в больнице, увеличенный диапазон движений через 6 недель наблюдения при достижении аналогичного имплантата Позиционирование, несомненно, представляет интерес для всех хирургов-ортопедов, но еще предстоит продемонстрировать, что эти цели могут быть достигнуты путем перехода по маршруту MIS. В конечном счете, желателен «менее инвазивный» подход, основанный на максимальной защите анатомических структур за счет уменьшения хирургического воздействия (в соответствии с навыками и опытом хирурга), но только в том случае, если это не за счет хирургической точности, которая имеет решающее значение. для хорошего долгосрочного результата.

10. Заключение

Критически важным для хирургического воздействия на колено является полное понимание местной анатомии. Обладая такими знаниями, можно сопоставить патологическое состояние и планируемую операцию. Хотя медиальная парапателлярная артротомия или переднемедиальный доступ использовались чаще всего и считались стандартным подходом к обнажению коленного сустава, выбор хирургического подхода для ТКА должен быть продиктован клиническим сценарием, а также подготовкой и обучением. опыт хирурга ().При тщательном планировании и выборе артротомии передняя поверхность сустава может быть адекватно обнажена для ТКА.

Таблица 1

Сравнительная таблица, отражающая преимущества и недостатки всех подходов к коленному суставу для артропластики.

Конфликт интересов

Авторы не могут заявить о себе.

Ссылки

TEKS 3.2A, Jolene Ray

Поддерживает TEKS: 3.2A

Вашим третьеклассникам понравится это весеннее тематическое упражнение-головоломка, в котором рассматривается составление и разложение чисел, стандарт готовности на STAAR.

Вот как это работает: учащиеся решают 12 вопросов, вырезают графические квадраты, соответствующие каждому вопросу, затем наклеивают их на сетку поверх ответа. Когда закончите, они соберут пазл на весеннюю тематику и смогут раскрасить его (в качестве раннего завершающего задания).Это упражнение является самопроверкой — все ответы представлены в таблице, поэтому, если ответа нет в таблице, ученик знает, что ему / ей нужно переделать проблему.

Это упражнение очень увлекательно и отлично подходит для использования в качестве рабочего продукта или для ламинирования для повторного использования в качестве спирального упражнения на математических станциях.

Дополнительные математические ресурсы для 3-го класса:

3-й класс по периметру и площади: Solve, Snip & Stick; ТЕКС; 3.6C, 3.7B

Пары чисел 3-го класса: решить, отрезать и придержать; ТЕКС: 3.5E

Представления данных 3-го класса: решить, вырезать и закрепить; ТЕКС: 3,8А;

Бесплатное использование 2D- и 3D-фигур: решение, вырезание и закрепление: TEKS: 3.6A

Решение проблем 3-го класса: решение, вырезание и закрепление: TEKS 3.4K; CCSS: 3.OA.A.3

Задачи со словами (сложение / вычитание): решить Snip & Stick: TEKS 3.4A

Сравнение дробей: Solve, Snip & Stick Действие: TEKS 3.3H

Эквивалентные дроби: Solve Snip & Действие ручки: TEKS 3.3F

Сравнение и упорядочение: действие «Решить, отрезать и придержать»: TEKS 3.2D

Разрезные диаграммы 3-го класса: Решить, отрезать и закрепить: Разрезать диаграммы: TEKS 3.5b

Дроби на числовой прямой: решить, отрезать и закрепить: TEKS 3.3B

Разбиение и дроби: решить, отрезать и закрепить: TEKS 3.3E

Дроби единиц: Solve, Snip & Stick: TEKS 3.3C и 3.3D

Представления числовых линий: Solve, Snip и Stick: TEKS 3.2C

Представления дробей: Solve, Snip & Stick: TEKS 3.3A

Взаимосвязь между значениями места: решить, отрезать и придержать: TEKS 3.2B

Легко сравнивать и заказывать Peasy Lemon Squeezy: TEKS 3.2D

Добавьте и сэкономьте с этими пакетами обзора готовности STAAR !!!

STAAR Prep — Поддерживающие стандарты — Pt. 1: Solve, Snip & Stick

Весенний тематический пакет обзора готовности STAAR — Pt 1: 3.2A, 3.2D, 3.3F, 3.3H, 3.4A

Пакет обзора готовности STAAR 3-го класса — Pt 2: 3.4K, 3.6A , 3.6C, 3.7B, 3.8A, 3.5E

Дополнительные ресурсы по местным значениям:

Загадочные числа яичны! ТЕКС 3.2D

Проверка ценности места до 100000: Обзор блока 1 TRS

Миссия 3-го класса

Бинго

Оценка места 3-го класса

Оценка места 3-го класса Kaboom

Номера зданий: 3-й класс Место Значение

3-е / 4-е место Значение: Back to School Solve and Shade

Сравнение и упорядочивание Kaboom

Сравнение и упорядочение: Solve, Snip и Stick Упражнение: TEKS 3.2D

Стандартные и расширенные обозначения Kaboom

Wild About Composing и разложение чисел на 100000

Математика для 3-го класса: шесть недель на понимание чисел

Представления числовой строки: решить, вырезать и закрепить: TEKS 3.2C

Взаимосвязи значений места: решить, отрезать и придержать: TEKS 3.2B

«Вступить в строй»: кинестетическое занятие по оценке места: Math TEKS 3.2a, 3.2d

Этот продукт является частью моего огромного TEKS- 3-го класса. выровненный растущий пучок. Нажмите ниже, чтобы узнать, как получить этот и другие товары 3-го класса со скидкой 50%.

Набор для выращивания 3-го сорта

Спасибо, что посетили мой магазин!

Информация об авторских правах:

Пожалуйста, помните — эта лицензия предназначена только для использования одним учителем.Пожалуйста, не делитесь этим ресурсом с другими учителями. Дополнительные лицензии доступны по сниженной цене.

Ценовые планы Sniply

использование

Кликов в месяц После достижения месячного лимита кликов ваш призыв к действию не будет отображаться до следующего месяца

Бренды Используйте Sniply Brands для раздельного хранения параметров аналитики и персонализации для управления несколькими компаниями

Члены команды Пригласите своих коллег сотрудничать с вами в Sniply и управляйте ими с помощью настроек динамических разрешений

Снайпли Типы

Кнопка Snip Прикрепите привлекательную кнопку, по которой посетители могут перейти на вашу страницу

Фрагмент текста Прикрепите текст с гиперссылкой, по которому посетители могут перейти на вашу страницу

Скрытый фрагмент Полностью скройте панель Sniply и по-прежнему пользуйтесь мощными функциями аналитики и ретаргетинга Sniply

Форма Snip Прикрепите форму захвата электронной почты, чтобы посетители могли подписаться на ваш список рассылки

Фрагмент изображения Прикрепите собственное изображение баннера, на которое посетители могут нажать, чтобы перейти на вашу страницу

Настройки

Темы Настройте свой бренд и призыв к действию с помощью коллекции красивых тем

Пользовательские цвета Настройте внешний вид ножниц, выбрав цвета собственной марки

Пользовательское позиционирование Настройте положение, в котором будет отображаться ваш фрагмент, на странице

Пользовательский домен Настройте способ отображения ссылок, подключив собственный домен

Пользовательская короткая ссылка Настройте короткую ссылку (т.е.snip.ly/YOUR-TEXT-HERE вместо snip.ly/abc

Удалить брендинг Sniply Усильте свой собственный бренд, удалив логотип Sniply со своих фрагментов

Сбор данных

Аналитика Отслеживайте и анализируйте все ваши клики и конверсии с помощью ваших фрагментов

Пиксель конверсии Отслеживайте конкретные действия, предпринятые на вашем сайте, установив пиксель конверсии

A / B тестирование Поэкспериментируйте с несколькими вариантами, чтобы повысить коэффициент конверсии

Внешний

Интеграции Свяжитесь с Hootsuite, Buffer, Sendible, Mailchimp, Zapier и другими

Расширения Установите Sniply в свой браузер, например Chrome, Firefox, Safari и Internet Explorer

API Создайте свой собственный рабочий процесс с помощью нашего комплексного API

Пользовательский код

Пиксель ретаргетинга Прикрепите пиксели ретаргетинга к вашим фрагментам, чтобы создать индивидуализированную аудиторию для ремаркетинга

Пользовательское отслеживание Интеграция с пользовательским программным обеспечением для аналитики, таким как Google Analytics или KISSmetrics

Пользовательские CSS Напишите свой собственный CSS, чтобы полностью настроить внешний вид ваших фрагментов

Пользовательские скрипты Добавляйте фрагменты кода и скрипты к вашим фрагментам для настраиваемой функциональности

Служба поддержки

Поддержка по электронной почте Круглосуточная поддержка по электронной почте от нашей команды по всем вопросам устранения неполадок

Поддержка по телефону Индивидуальная поддержка по телефону по всем вопросам, от настройки до стратегии

Помощь при настройке Полная настройка, включая брендинг, управление командой, интеграцию и многое другое

Выставление счетов Индивидуальное выставление счетов на основе уникальных требований вашей организации